상해질병보험
상해보험이란
피보험자가 우연한 외부적 사고로 인하여 신체에 상해를 입고 그 결과 사망하거나, 불구 ·폐질이 된다거나 또는 치료를 요한다거나 업무능력에 지장을 가져왔을 때, 그 상해의 정도에 따라 미리 규정된 비율에 의하여 보험금이 지급됩니다.
상해보험에는 상해의 양태에 따라 일정한 보험금액을 지급하는 정액보험과 의료비 기타의 비용을 부담하는 부정액보험의 경우가 있습니다.
보험사고가 보험계약자 또는 피보험자 · 보험수익자의 사고 또는 중대한 과실로 인하여 생긴 때 보험자는 보험금액을 지급할 책임이 없습니다. (659조 1항)
상해보험은 인보험에 속하므로 15세 미만자 등에 대한 계약의 금지규정(732조)을 제외하고는생명보험에 관한 규정을 준용합니다.
지급요건
상해보험에서의 보험사고는 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입을 경우를 보험사고로 정의하는데,
즉 ① 급격성(violent), ② 우연성(accidental), ③ 외래성(external)을 요건으로 합니다.
급격성
보험 사고는 순간적으로 발생해야 하며, 피보험자가 예측할 수 없어야 합니다.
우연성
피보험자의 고의가 개입되지 않았다는 것을 말합니다. 피보험자가 전혀 예상할 수 없었던 사고로 상해가 발생해야 하며, 우연성은 그것이 원인에 있든지 결과에 있든지 보험사고가 됩니다.
외래성
외부로부터 생긴 사고여야 한다는 것을 뜻하며, 보험사고가 피보험자 신체의 외부로부터 발생해야하므로 질병과 같이 내부적인 원인으로 생긴 사고는 외래성이 없으므로 상해보험에서의 상해로 볼 수 없으나, 외래성은 상해의 원인만이 외래적인 것을 뜻하므로 그로 인한 보험사고의 결과는 신체의 내부, 외부 어디에 발생하더라도 상관이 없다는 것을 의미합니다.
쟁점사항
고지의무 위반
보험계약 체결시 보험회사에서 질문하는 중요한 사항을 고지하지 아니한 경우, 예컨대 "5년이내 진단 및 7일 이상의 치료를 받은 사실이 있는가"등의 질문에 고지하지 아니한 경우 보험사는 보험계약의 해지 및 보험금 지급책임이 없다하여 면책 처리하는 경우가 있는데, 이때 사고와 기왕질병간의 인과관계를 검토하여 보험금 지급을 청구할 수 있습니다.
상법 제655조 단서조항에 의해여 "고지의무에 위반한 사실 또는 위험의 현저한 변경이나 증가된 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 그러하지 아니합니다.장해판단
사고발생일로부터 180일 경과 후 의사의 진단을 기준으로 하여 증상이 고정되는 경우 통합보험약관 별표3에 규정한 후유장해분류표상의 장해에 해당하는지 여부를 판단하여야 합니다.
사고 기여도
피보험자가 과거 지니고 있었던 기왕질병과 보험사고와의 인과관계를 판단하여 의사의 소견과 의학적 자료를 바탕으로 기여도 적용 여부를 판단하여야 합니다.
질병 후유장해
피보험자가 뇌출혈이나 기타 질병으로 인하여 후유장해가 80%이상인 경우 질병사망후유장해 보험금을 청구할 수 있습니다.
파생장해
피보험자가 상해나 질병으로 인하여 장해가 여러 부위에서 발생하였을 때, 각각의 후유장해의 원인이 하나의 장해로 인하여 파생되는 장해에 해당하는지 여부를 판단하여야 하며, 최초의 장해진단서 발급여부와 보험약관상 규정, 판례와 의학 자료를 종합적으로 검토하며 청구하여야하며, 청구시점부터 서류를 정확하게 수집하여 청구하는 것이 중요합니다.
